Куда движется российская система ОМС
От лечения болезней — к оздоровлению организма
В России могут измениться подходы к формированию системы ОМС. Помимо базовых гарантий медицинской помощи, в нее предложили добавить инструменты и механизмы для ведения здорового образа жизни, например борьбы с курением или занятий спортом. По мнению авторов инициативы, это позволит существенно повысить уровень жизни граждан, а также снизить нагрузку на систему здравоохранения в комплексе. Почему возникла такая необходимость, нашему изданию рассказал вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.
— Роман Вячеславович, периодически в СМИ и соцсетях появляются предупреждения, что в 2026-2027 годах систему ОМС ждут серьезные изменения. О каких именно изменениях идет речь и к чему готовиться людям?
— Ну первое и главное — никаких революций не будет. Да, в системе ОМС каждый год происходят изменения. Но, как правило, граждане их практически не замечают, поскольку изменения эти внутренние, структурные, направленные в основном на то, чтобы система работала эффективнее, или на то, чтобы у граждан в ее рамках было больше возможностей. В конце этого года, так же как и в предыдущие, будет разработана и опубликована новая программа государственных гарантий. Ее базовая часть — это как раз гарантии по ОМС. И там, скорее всего, мы и увидим некоторые корректировки, которые произойдут в 2027 году. Так что беспокоиться не стоит — все основные гарантии, безусловно, сохранятся, а скорее всего, их даже станет больше.
— Какая работа сегодня ведется в этом направлении?
— Давайте начнем с того, какую роль выполняют страховые компании в системе ОМС. Роль эта четко определена — защита прав граждан. Мы крайне заинтересованы в том, чтобы права граждан соблюдались. Поэтому мы регулярно проводим опросы наших застрахованных по разным темам и понимаем те проблемы, с которыми сталкивается большинство людей в системе ОМС.
И конечно, главная их цель — попасть к врачу как можно быстрее и с как можно меньшим количеством итераций и получить качественную помощь.
Поэтому и мы, и все остальные участники этого процесса стремимся, чтобы система работала как можно более эффективно, чтобы сокращалось число нарушений прав граждан, связанных со сроками оказания медицинской помощи и с ее качеством.
Так, 8 сентября мы внутри союза издали стандарт организации защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС. Он определяет требования к страховой медорганизации. Это очень высокие требования, в том числе связанные с экспертизой качества медицинской помощи, с работой с обращениями граждан. Этот стандарт вступит в силу уже в декабре, а за его исполнением будет вестись строгий контроль.
— Есть ли понимание, каким корректировкам может подвергнуться система базовых государственных гарантий?
— Я бы, наверное, все же так не ставил вопрос. Программа госгарантий каждый год так или иначе расширяется, в нее добавляют новые опции и возможности. Например, в этом году добавилась школа сахарного диабета, некоторые специфические виды высокотехнологической медицинской помощи и многое другое. Вообще надо отметить, что сама по себе программа ОМС изначально спроектирована достаточно глобально. И вот эта глобальность является ее огромным преимуществом. С другой стороны, не всегда граждане в этой глобальности могут ориентироваться, не всегда они понимают, что конкретно можно от этой системы получить. Потому что ограничения тоже существуют, причем как прописанные, закрепленные в нормативно-правовых актах, так и непрописанные.
— Например?
— Простой пример — протезирование зубов, установка брекетов, услуги в области косметологии. Все это в программу ОМС не входит. Туберкулезные, психоневрологические диспансеры тоже работают вне ее контура. Это нормативные, закрепленные в документах, ограничения. Ненормативные — те, которые связаны с возможностями конкретных медицинских организаций, с объемами медицинской помощи. Например, человек может столкнуться с тем, что у организации закончились или заканчиваются выделенные ей средства на оказание того или иного вида помощи. Конечно, права человека тут не должны пострадать. Такого рода ситуации предполагают его перенаправление в другую больницу или поликлинику. Но сама по себе эта ситуация для многих может оказаться неожиданной и непонятной.
— Как действовать человеку?
— Как показывает практика, многие пациенты в такой ситуации либо идут жаловаться и теряют время, либо вообще машут рукой и уходят в частную клинику.
Хотя все можно решить куда меньшими потерями — как времени, так и денег. Для этого нужно просто обратиться в страховую компанию, где оформлен полис ОМС. Это бесплатно — и звонок, и ее услуги.
Как показывает практика, один подобный звонок способен решить множество проблем. Система уже очень давно функционирует, мы научились в ней работать совместно с медицинскими организациями, с органами власти. Так что для большинства спорных, конфликтных или просто сложных ситуаций вмешательства страховой компании более чем достаточно.
— Вы сказали: для большинства. То есть существуют ситуации, в которых в страховую обращаться бесполезно?
— Да, конечно, такие тоже есть. Например, это все, что связано с лекарственным обеспечением. Этот вопрос лежит вне нашего профиля, страховые им не занимаются, и, соответственно, возможности повлиять на ту или иную ситуацию у них нет. То же самое касается видов помощи, которые не входят в базовую программу государственных гарантий, — туберкулезные диспансеры, психоневрологические. Медицинскую помощь, которая оказывается там, мы просто не видим, с нашей точки зрения это не страховые случаи.
Точно так же вне нашего контура находится ведомственная медицина, производственная медицина, ДМС, частные клиники. Например, существует обширная сеть клиник РЖД, которые к нам не относятся.
Но есть очень важный нюанс: даже если тот или иной медицинский кластер, в котором вы оказались, не находится в юрисдикции страховой компании, вы всегда можете обратиться туда просто за консультацией. В страховой вам объяснят, где вы оказались, чья это юрисдикция, помогут найти ответственных лиц и сориентируют, что делать дальше. Так что я в любом случае не советовал бы пренебрегать общением со страховой.
Более того, мне кажется, было бы правильно, чтобы у человека на каждом шагу был компетентный помощник, эксперт, который бы его вел и помогал пройти весь путь максимально эффективно, за меньшее время и с максимальным результатом. Не только в сегменте ОМС, но и во всех остальных.
— Траты людей на платные медицинские услуги растут. Недавно, например, звучала цифра в полтора триллиона рублей в год. С чем это связано?
— Ну тут несколько моментов. Во-первых, в структуре этих полутора триллионов достаточно много услуг, не связанных с ОМС. Есть также ограничения по видам и профилям медпомощи, о которых мы с вами говорили ранее. Или, например, какой-то вид помощи в частных клиниках оказывают более качественно, поэтому люди охотнее идут туда. Самый яркий пример — стоматология.
Далее. Кто-то просто не может ждать по тем или иным причинам. Кому-то отказали в записи, и он вместо звонка в страховую пошел в частную клинику.
Кто-то убежден в том, что качество помощи в частной клинике будет в разы лучше, чем в государственной. Это, к слову, большое заблуждение.
У меня недавно был практически анекдотический пример. Ко мне обратились за консультацией знакомые, которых направили на удаление аппендицита в одну из государственных клиник Московской области. Попросили посоветовать, в какую частную клинику лучше обратиться. Я примерно час потратил на то, чтобы убедить их, что в госклинике им эту операцию сделают ничуть не хуже, только бесплатно, что она простая, рутинная и наши специалисты прекрасно ее освоили много десятилетий назад.
Ну то есть объективные сложности и проблемы есть — мы их с вами выше подробно разобрали. Но все же я не стал бы целиком и полностью соотносить высокие затраты граждан на платные услуги исключительно с ними.
— На каких направлениях работы вы планируете сосредоточиться в будущем? Что предстоит изменить, донастроить или улучшить в системе ОМС?
— Основные цели мы с вами уже перечислили: это доступность и качество медицинской помощи, вопросы, которые всегда волновали наших граждан и будут волновать. Поэтому крайне важно стремиться к максимальному результату за минимальные сроки. Причем это выгодно не только гражданам, но и государству. Чем дольше или чем чаще человек болел, например, тем более высокую нагрузку он создает на медицинский персонал. Поэтому оказывать помощь нужно быстро и качественно.
Второй немаловажный аспект — поведенческая модель самих граждан. Международные исследования показывают, что на 50 процентов продолжительность жизни обуславливают поведенческие факторы — вредные привычки, правильное или неправильное питание, наличие или отсутствие двигательной активности и так далее. А система здравоохранения дает лишь процентов примерно 20. Таким образом, нам нужно, чтобы пациент сам стал активным, осознанным участником этой системы.
А для этого можно взять пример с системы ДМС — добровольного медицинского страхования. Там страховые не только оказывают помощь при необходимости, но и работают с рисками. Оценивают вероятность развития тех или иных заболеваний, предлагают различные варианты программ, если человек, к примеру, хочет бросить курить или заняться спортом. И это работает. И это могло бы работать и в системе ОМС. Тем более что спрос со стороны самих граждан на подобные услуги уже формируется. У нас подрастает новое поколение, для которого все эти вещи важны и которым они высоко востребованы.
— В каком статусе сейчас находится эта инициатива? Обсуждали ли вы ее с представителями федеральной власти?
— Да, весь этот год мы находимся в плотном диалоге с федеральными органами власти, и по этим темам в том числе. Я надеюсь, до конца года нам удастся выработать какие-то совместные точки зрения, понять, как и куда конкретно нужно двигаться. Ну и, соответственно, в 2027-м выйти уже на определенные программные меры — в идеале параллельно и на разработку, и на принятие конкретных инициатив хотя бы в пилотном формате.
