Контроль качества ОМС в 2026-2027 годах: фокус на пульмонологию

Заболеваниям дыхательной системы страховые компании уделяют особое внимание

Снижение смертности и увеличение продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году, а это цель Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», требуют кардинального пересмотра подходов к организации помощи пациентам из групп риска.

Современные научные данные доказывают взаимосвязь между респираторной патологией и болезнями кровообращения. Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или тяжелый приступ астмы — триггер для развития острых сосудистых катастроф: инфаркта миокарда, инсультов, нарушений сердечного ритма и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Как помочь пациентам с такими диагнозами по полису ОМС, рассказывает «Парламентская газета».

Необоснованные отказы

Страховые компании проанализировали, какие нарушения чаще всего допускают врачи в рамках медпомощи людям с заболеваниями органов дыхательной системы. Чаще всего претензии сводятся к ничем не объяснимому отказу от применения современных высокоэффективных методов лечения и профилактики.

— НЕОБОСНОВАННЫЙ отказ от единого ингалятора при ХОБЛ. Современные клинические рекомендации требуют назначения фиксированных комбинаций трех лекарственных средств в одном доставочном устройстве. Это повышает приверженность пациента к лечению и гарантирует стабильное поступление действующих веществ в бронхи. Использование нескольких разных ингаляторов усложняет технику приема и снижает эффективность терапии.

— НЕОБОСНОВАННЫЙ отказ от инновационной генно-инженерной биологической терапии при тяжелой астме. Пациенты с осложненным течением этого заболевания имеют право на получение генно-инженерных препаратов в рамках ОМС с особым механизмом действия, снижающим патологический ответ на аллерген, останавливая воспаление и защищая бронхи от спазма.

— НЕОБОСНОВАННЫЙ отказ от противовоспалительной сопроводительной терапии при лечении пневмоний. Лечение бактериальной пневмонии должно сопровождаться не только назначением антибиотиков, но и дополнительной терапией с противовоспалительным эффектом для подавления «цитокинового шторма».

— НЕОБОСНОВАННЫЙ отказ от вакцинации против пневмококка. Прививка показана детям первых лет жизни, призывникам, пациентам старше 60 лет, лицам, страдающим хроническими заболеваниями легких. Отказ от вакцинации значительно увеличивает шансы развития пневмонии и последующего снижения жизненной емкости легких.

— НЕОБОСНОВАННЫЙ отказ от пассивной иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ). Для недоношенных детей, ребят с врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией, иммунодефицитом и некоторыми генетическими заболеваниями своевременное введение специфических моноклональных антител — единственный надежный способ защиты от острого инфекционного процесса, провоцирующего развитие астмы.

Защита прав пациента

Экспертиза страховых компаний — драйвер роста эффективности медицинской помощи. Устранение медучреждениями нарушений, которые выявляют эксперты страховых медицинских организаций (СМО), способствует достижению целевого результата лечения:

— долгосрочного контроля симптомов ХОБЛ и астмы с предотвращением тяжелых отсроченных осложнений,

— эффективной профилактики инфекций нижних дыхательных путей.

«Служба страховых представителей — инструмент защиты прав пациента и повышения доступности медицинской помощи, — сказал "Парламентской газете" вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых. — Контроль качества дополняется адресной работой с пациентами, которые не смогли получить необходимую терапию ХОБЛ и астмы, а также необходимую профилактику пневмококковой пневмонии и РСВ-инфекции».

Памятка для застрахованных

Когда же необходима помощь страхового представителя? Вот классические ситуации:

— вы недовольны тактикой лечения ХОБЛ, врач отказывает в назначении современной комбинированной терапии из трех препаратов с использованием единого ингалятора,

— при тяжелом течении астмы вам отказывают в назначении генно-инженерной биологической терапии,

— вас не направляют на процедуру бесплатной вакцинации против пневмококковой инфекции или иммунизации ребенка, входящего в группу риска, против РСВИ.

Страховые представители оперативно разберутся в спорной ситуации, свяжутся с медицинской организацией, при наличии признаков нарушений — организуют экспертизу. Здоровье дыхательной системы — это фундамент долгой и активной жизни, и система ОМС надежно стоит на защите пациента, напоминают специалисты.