Здоровье не купишь — не по карману

Последняя новость. Минэкономраз­вития и Минфин подготовили доклад о том, как снизить бюджетные рас­ходы. Одна из намеченных мер — тотальная перерегистрация всех ле­карств. Для этого надо или провести их экспертизу, или ограничить закупки жизненно важных и необходимых ле­карственных средств, или ускорить введение референтных цен (срав­нивать со стоимостью препарата за рубежом) и исходить из них при рас­четах со льготниками. Или вовсе не платить за лекарства, если они все равно не помогают. Согласимся, ес­ли цель сотрудников министерств — сокращение бюджетных расходов на поддержание здоровья налогопла­тельщиков, которые своими отчисле­ниями и держат бюджет, то в ближай­шие годы действительно удастся что-то урезать. Но только в ближайшие. Ведь налогоплательщики подобны родникам, питающим ручьи и реки. Легкомысленное, тем более безжа­лостное, отношение к ним, неизбеж­но оборачивается обмелением и ма­лых, и больших рек, бедами для всех, живущих по их берегам.

Экономика для людей или люди для экономики

Налогоплательщики точно так же наполняют все бюджеты — от муни­ципального до федерального. И чем меньше платящих в них, тем «суше» в казне. Это даже из бухгалтерской идеологии вытекает. Но есть и другая, сформулированная великим рус­ским гражданином и ученым, Дми­трием Менделеевым. Главная забота государства, утверждал он, сбере­жение народонаселения. Но все по­реформенное время Россия теряет его. Она значительно постарела — 15-летних у нас почти вдвое меньше, чем 25-летних. И даже по официаль­ным данным, треть их не доживет до своего 60-летия. Об этом сказал гла­ва группы «Семейная политика и дет­ство» экспертного совета при правительстве Евгений Юрьев. Каждый год в стране умирает больше 500 тысяч работников. Еще полмиллиона она недополучает из-за низкой рождае­мости. Заболеваемость россиян вы­росла к 1990 году на 40 процентов, от­сюда и разгул смертности.

Зарубежные эксперты подсчитали, во что обходится государству нездо­ровье его граждан. Из-за избыточной смертности и инвалидности оно не­дополучает 20 процентов ВВП — 270 млрд долларов. И если не принять экстренных мер, ущерб возрастет к 2020 году до 504 млрд долларов. Из­бежать этого можно только резко увеличивая инвестиции в здоровье. Прежде всего, следует в 3-4 раза под­нять госфинансирование лекарств в амбулаторном секторе, сделать их доступными для населения. Пуга­ют иностранцы? Если бы. Наши уче­ные многие годы доказывают это же. По их расчетам, из-за недоступности современных качественных лекарств каждый россиянин не доживает 5 лет от отпущенного ему срока.

Казалось бы, майские (2012г.) Ука­зы Президента В. Путина разворачи­вают страну в фарватер политики народосбережения. К сожалению, прогнозы ее экономического раз­вития, соответственно и наполнения бюджета, не исполняются. Или не на­шлось способных реализовать их. Вот и потребовался альтернативный сценарий сокращения расходов казны. В общем-то, и логично: сколь­ко денег, столько и песен. Минфин и Минэкономики спешно подготовили, не буду пугать злополучным для рос­сиян секвестром, скажу мягче — до­рожную карту социальных урезаний. О всех проложенных там маршрутах нам, естественно, не известно. Пока огласку получили 2 принципиальных предложения. С 2016 года закрыть программу «Материнский капитал» и поменьше тратить на лекарства. Оче­редной российский зигзаг противо­стояния экономики и демографии. Не успели толком порадоваться глав­ному достижению государства в ми­нувшее десятилетие — сокращению смертности и повышению рождае­мости — и тут же призыв подрубить сук, на котором едва держится что­-то похожее на равновесие. Вряд ли, наверное, восторжествует эта бух­галтерская философия. Есть предвы­борные обещания Президента, есть наказы Общероссийского народно­го фронта, есть общественный соци­альный заказ. Есть, наконец, жесткая реальность — обезлюдевание Рос­сии. И все-таки если Белый дом гото­вит такие свои предложения, значит, на них тоже есть заказ. Что это? Новая вспышка давнего спора: директор или бухгалтер?

Кто виноват?

Есть вопросы и попроще. В про­шлом году В. Путин поручил Минздраву разработать Стратегию лекарственно­го обеспечения населения. В первый день весны коллегия министерства ут­вердила ее. Как и подобает, документ был внесен в правительство. Стра­тегия впервые на государственном уровне ставит вопрос о доступности лекарств для населения. Если на не­го будет найден должный ответ, то мы приблизимся к целям, поставленным Президентом — увеличить среднюю продолжительность жизни до 74 лет к 2020 году и уменьшить смертность до 11 на 1000 жителей. При такой демо­графии сбылась бы и 20-летняя меч­та финансистов о выходе россиян на пенсию не раньше 65 лет. Прописаны и этапы реализации Стратегии. Пи­лотные проекты начнут внедряться уже в будущем году. Отмечена необходи­мость наведения порядка на фарма­цевтическом рынке.

Но вот о том, как это сделать, не сказано ни слова. И не удивительно — годовой оборот лекарств, по сло­вам Д. Медведева, уже нынче превы­сит 800 млрд рублей. Это огромные деньги. И те, кто управляет ими, умеют защищать свои интересы, навязывать свою политику. Минфин и Минэконо­мики, безусловно, правильно заяви­ли о критическом состоянии полной неуправляемости фармрынка. Но прежде чем браться за его лечение, необходимо поставить диагноз. Тог­да придется признать, что это состо­яние — результат реформ экономи­ки вообще и ее фармацевтической составляющей в частности. Во всех развитых странах производство и реализация лекарственных средств строжайшим образом контролиру­ется государством. Россия по соб­ственному желанию превратилась в территорию безнадзорного их рас­пространения.

Именно финансово-экономиче­ский блок правительства упорно до­бивался снятия всех так называемых административных барьеров. Много лет боролся не с чиновничьим бес­пределом, а с государственными органами-регуляторами. Несколько раз менялся порядок регистрации и торговли препаратами, контроля за ними. Взамен отмененных советских ГОСТов и правил ничего толкового так и не появилось. Единое государствен­ное регулирование рассыпалось на отраслевую мозаику, при которой процветают даже откровенные бра­коньеры от фармацевтики.

По оценке экспертов ВОЗ, евро­пейских спецслужб, наш фармрынок забит фальсификатами, под­делками разной степени вредности. Идеология «рынок сам себя отрегу­лирует» блестяще реализовалась со всеми вытекающими для россиян последствиями. Заманчив призыв — провести тотальную перерегистра­цию всех лекарств, а их более 20 ты­сяч наименований. Но, к сожалению, не сказано, кто займется этим, по ка­кому праву, на чьи деньги? Кто потом будет контролировать «новые» препа­раты? Сегодня, получив регистрацию, можно свободно ввозить и продавать все, что заблагорассудится, лишь бы этикетка содержала правильные слова. Современная аппаратура позволяет штамповать горы нужных упаковок и этикеток в квартире, гара­же, сарае. Да и заказать их в любой типографии проще простого. Это и доказали умельцы из города Шах­ты, о которых уже рассказывал наш журнал. Они 8 лет беспрепятственно поставляли свои подделки под видом дорогостоящих препаратов, спокой­но выигрывая государственные тенде­ры. Годовой заработок подпольщиков превышал 200 миллионов рублей.

Признаюсь, потратил немало вре­мени, чтобы узнать финал шахтинской истории. Выяснил совсем немного — против 2 организа­торов возбуждено уголовное дело за незаконное использование товарных знаков. Возможно, оно будет допол­нено статьей о мошенничестве. Оба «подпольщика» на свободе — одно­го заключили под домашний арест, со второго взяли подписку о невыез­де. Да и закона, по которому можно было бы в должной мере спросить с «подпольщиков», нет. Не установлены и критерии целесообразности реги­страции препаратов, правила ее от­мены. Сейчас несколько депутатов Госдумы готовят законопроект об уже­сточении уголовной ответственности за производство, транспортировку, хранение, реализацию фальсифи­цированных лекарств. Но даже с его принятием проблема качества пре­паратов останется. Тем более, ее не решают предлагаемые Минфином и Минэкономики референтные цены. Да, есть страны, использующие эту технологию при возмещении гражда­нам стоимости купленных лекарств. Но гораздо больше стран применяют совсем иные технологии, повышаю­щие доступность препаратов. У каж­дого государства, настаивает ВОЗ, должна быть национальная лекар­ственная политика, «интегрирующая опыт производства и распределения в соответствии с нуждами населе­ния». По вполне понятным причинам Россия не решилась сформулиро­вать ее — любая политика требует за­трат на свою реализацию. Ни в одном официальном документе до сих пор не прописана тема доступности ле­карств. Впервые она прозвучала толь­ко сейчас, в Стратегии, разработан­ной Минздравом. Но тут же появилась минфиновская альтернатива, пред­усматривающая не обеспечение лекарствами всех, а удешевление расчетов со льготниками. Почему-то, не берусь судить почему, чиновники разных ведомств вдруг захотели «по­мериться шапками».

— Лекарственное обеспечение — наиболее болезненная сфера от­ечественного здравоохранения. Это разрозненные, хаотические, иногда противоречащие друг другу процес­сы. Они не имеют ничего общего со структурированной, эффективно ра­ботающей на пациента системой. Поэтому лекарственное обеспече­ние не соответствует главным прин­ципам — справедливости и доступ­ности. Реализация этих принципов не должна зависеть от места прожи­вания, социального или имуществен­ного статуса, достатка человека, — убежден председатель Формулярно­го комитета РАМН, директор Гемато­логического научного центра, акаде­мик РАН и РАМН Андрей Воробьев, — от обеспеченности лекарствами на­прямую зависят продолжительность и качество жизни россиян.

Обратимся к экспертной статисти­ке. (Инфографика)->

И еще один важный показатель. За последние 20 лет смертность от пре­дотвратимых причин в западных стра­нах сократилась вдвое. Добиться это­го удалось благодаря государствен­ным программам здорового образа жизни и эффективной лекарственной терапии. Мы же расходуем на ле­карственное обеспечение в 4,7 раза меньше средств, чем новые страны ЕС (бывший соцлагерь), и в 5,5 раза меньше, чем старые. Нет денег — нет и здоровья. В России резко возросла смертность от предотвратимых при­чин — при хорошем финансирова­нии здравоохранения можно ежегод­но сохранять около 500 тысяч человек.

Один из врачей, с которым разго­ворились о болезнях, лекарствах и це­нах на них, с горечью посетовал. Не­корректное сравнение. У них сред­ние доходы на человека в 2-3 раза больше, чем у нас. Поэтому они мо­гут позволить себе купить хорошее ле­карство. Не прав доктор. В западных странах лекарственное обеспечениеважнейшая социальная гарантия. Государство предоставляет их насе­лению на безвозмездной или частич­но возмещаемой основе. В странах ЕС из государственных и обществен­ных источников оплачивается 75 про­центов стоимости препаратов. Их до­ступность обходится в 1,5 процента ВВП. Расходы России на эти же цели — 0,75 процента ВВП. Всего 31 про­цент стоимости лекарств оплачива­ется из бюджета, а за 69 процентов платит население, которое действи­тельно значительно беднее, чем жители западных стран. Только 20 про­центов россиян могут позволить себе покупать современные препараты без ущерба для семейного бюджета. Для 60 процентов граждан, чей доход менее 15 тысяч рублей в месяц, такие траты весьма и весьма разорительны. Пятая часть россиян фактически отлу­чена от аптек.

Кто не успел, тот опоздал

Еще одно сравнение. В большин­стве западных стран установлена содоплата за лекарства. Население в среднем платит около 30 процентов их стоимости. Но размеры содоплаты дифференцированы, чтобы защитить наиболее бедных. Во Франции «нож­ницы» от 0 до 35 процентов. В Англии действует фиксированная доплата — 12 фунтов стерлингов. При этом 80 процентов населения от нее осво­бождено. У нас обратная пропорция. Нормальное лечение доступно 20 процентам россиян — наиболее «де­нежной» группе граждан. Здоровье, получается, действительно не купишь — не на что. Подавляющему большин­ству россиян оно не по карману.

Монетизация льгот, как бы ее ни ругали, реализация национального приоритетного проекта «Здоровье», несомненно, добавили и внимания, и денег отечественному здравоохране­нию. Больше средств стало выделяться и на лекарственное обеспечение. Но и сегодня оно ни в коей мере не соот­ветствует потребностям населения. В этом убеждает уровень его здоровья и по сравнению с другими странами, и с дореформенной Россией. Так что дальше экономить на нем — путь к демографической катастрофе. Да и вряд ли удастся что-то урезать в си­стеме лекарственного обеспечения. У нее и без того минимальные задачи — помогать ограниченным группам граждан: инвалидам, людям, нужда­ющимся в дорогостоящем лечении или высокотехнологичной медицин­ской помощи. Действуют программы ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами), «7 нозологий», редких, орфанных, заболе­ваний. Иными словами, государство определило льготные группы населе­ния и поддерживает их. Но даже эта поддержка не соответствует реаль­ным потребностям.

Прокуратура Волгоградской об­ласти проверила, как помогают боль­ным раком и диабетикам. Выясни­лось — плохо помогают. Вместо 725 миллионов рублей на льготные пре­параты в бюджете предусмотрено только 170 миллионов. Уже в начале лета тяжело больные люди остались без лекарств. Губернатор Сергей Боженов обругал свой региональный минздрав. «Принципиально важно установить лиц, виновных в сложившей­ся ситуации, и обязательно привлечь их к дисциплинарной ответственности».

Надо отдать должное губернатору. Он нашел в своих закромах 30 милли­онов рублей, еще 100 миллионов бу­дет выделено дополнительно. И тем не менее, 170 миллионов и 130 миллионов — это меньше половины средств, необ­ходимых для помощи тяжелобольным. В подавляющем большинстве других ре­гионов положение со льготными доро­гостоящими лекарствами не лучше. И «круг лиц, виновных в ситуации» искать не сложно. Достаточно заглянуть в бюд­жеты страны, республик, краев, обла­стей. Дефицит денег и лекарств обо­рачивается страданиями сотен тысяч людей. Поэтому, в отличие от Запада, диагноз «рак» для россиян — катастро­фа. И главная беда даже не в росте онкологических заболеваний, а низкой выживаемости пациентов. По показате­лям летальности Россия делит второе/ третье места с Украиной. Свыше 90 процентов американок живут более 5 лет после лечения рака молочной же­лезы. Каждая вторая россиянка умира­ет значительно раньше. Наиболее эф­фективный препарат при этом заболе­вании — транстузумабу — российской женщине доступен в 17 раз меньше, чем англичанке, в 12 раз меньше, чем венгерке, и в 20 раз, чем француженке. Этот пример прозвучал на Московском форуме «Движение против рака».

— Закон о госзакупках обязывает при проведении аукционов заявлять не торговое наименование, а между­народное непатентованное название (это десятки и сотни препаратов).

Аукционы выигрывают фирмы, по­ставляющие лекарства в разы дешев­ле более эффективных, современ­ных, качественных средств. По цене и результат. Врач вынужден лечить тем, чем его снабдил чиновник, прово­дивший конкурс, отметил, выступая на форуме, главный онколог Москвы Анатолий Махсон.

— Стремление сэкономить на ме­дицине обусловлено тем, что в России не подсчитана стоимость здоровья од­ного гражданина. Она никем и нигде не учитывается. От этого все пробле­мы здравоохранения. Его финанси­руют по возможности, не задумыва­ясь о последствиях, — заявил главврач Санкт-Петербургского онкологиче­ского диспансера Георгий Манихас.

Льготников, получающих бесплат­ные лекарства или лекарства с частич­ной доплатой, — около 12 миллионов человек — федеральных и региональ­ных. На обеспечение их выделяется 138 миллиардов рублей — 100 млрд из федерального и 38 млрд из реги­ональных бюджетов. Нередко звучат упреки — низкая отдача. Но это ско­рее социальная, а не медицинская помощь. Давайте посчитаем. Про­грамма «7 нозологий» охватывает 50 тысяч человек и стоит 40 млрд рублей. Еще 4 млрд выделяется на программу орфанных заболеваний. В нее включе­ны 12 тысяч россиян. Не поддерживать таких больных нельзя, если мы не рас­теряли последние остатки совести. Но эти миллиарды — треть положенных всем льготникам средств — не влия­ют на смертность. Она обусловлена другими недугами. Только от болезней системы кровообращения ежегодно умирают более миллиона человек. Но при этих заболеваниях бесплатные ле­карства, поэтому и самые дешевые, получают только инвалиды.

Ограничиваясь поддержкой наибо­лее слабых групп населения, власть не справится с демографическими бедами. Как когда-то говорили, зада­ча дня — обеспечить доступность ле­карств для всех 140 миллионов граж­дан, иначе государство в конце кон­цов останется без подданных.

 Беседовал Леонид ЛЕВИЦКИЙ