В поисках потерянного здоровья

Публикации о доступности и качестве лекарств («Перестали кошмарить бизнес — аукнулось населению», «РФ сегодня», № 15 и «Здоровье не купишь — не по карману» «РФ сегодня», № 16 — ссылки в конце статьи), как убеждают отклики на редакционном сайте, заинтересовали. И это естественно — свыше 70 процентов россиян не довольны лекарственным обеспечением.

Правда, некоторые комментарии грешат непарламентскими выраже­ниями, которые не могу повторить в парламентском журнале. Но предо­статочно и откликов, «пригодным» для цитирования. «Правильная статья. По­ложение страшное — неизвестно, что покупаем в аптеках. И это выгодно тем, кто производит разные поддел­ки, и тем, кто допускает их в реали­зацию…Героям шахтинской истории нужно дать максимальные сроки. Они фактически пошли на массо­вое убийство». (В городе Шахты была вскрыта массовая подделка онколо­гических препаратов и дорогостоя­щих антибиотиков. — Прим. автора)

Есть и отклик более радикальный. «Героям из Шахтинска — высшая ме­ра. Умрут не своей смертью и будут в аду…» Читатель, подписавшийся «Док­тор», чувствуется, знаком с ситуацией. «Кому-то надо было разрушить кон­троль над очень важной отраслью. Те­перь лечиться — все равно что играть в русскую рулетку… Росздравнадзор способен справляться с поставлен­ными задачами, другое дело, какие задачи ему ставили». Читатели еди­нодушны в оценке ситуации. Но еди­нодушны они и в том, что публикации ничего не изменят. Те, кто принимает решения, статьи просто не заметят, и тем более ничего не будут менять.

Честно о прошлом

— Пессимизм ваших читателей объясним, хотя и преувеличен. В здра­воохранении и лекарственном обе­спечении как его части все-таки в по­следние годы были сдвиги к лучшему.

Но оно само в таком разоренном со­стоянии, что нуждается в интенсивной терапии. При хроническом бездене­жье медицина не способна разви­ваться. Бюджет страны формируется так, что в нем нет средств на самое необходимое — на лекарства, как убедительно рассказал журнал. На более или менее нормальные пен­сии — вот и приходится их сжимать, а сроки дожития растягивать. — Заме­тил Анатолий Потапов, доктор меди­цинских наук, академик РАМН, отдав­ший более полувека медицине. На­чинал сельским врачом в сибирской глубинке, и не минуя ни одной про­фессиональной ступеньки, дошел до министра здравоохранения РСФСР. Так уж распорядилась судьба, что он стал 15-м и последним главой рос­сийской советской медицины. С 1990 года до последних дней возглавлял Федеральный научный центр гигиены имени Ф. Эрисмана. С огромным сожалением вынужден писать «воз­главлял». Как это чаще всего проис­ходит с людьми огромной работо­способности и ответственности, он внезапно ушел из жизни… Знаю Ана­толия Ивановича более полувека — с сибирских времен. Почти 17 лет он был весьма строгим, порою, на мой взгляд, излишне придирчивым, но вер­ным читателем нашего журнала. Был и автором «РФ сегодня».

Встретились за 10 дней до его не­ожиданной кончины. Анатолий Ивано­вич собирался в отпуск и пригласил поговорить о проблемах отечествен­ного здравоохранения. Не знаю, чем было вызвано это намерение — года­ми не мог уговорить его на интервью, а тут вдруг такое инициативное пред­ложение. Беседа затянулась, словно Анатолий Иванович где-то сознавал, что она последняя. Попросил прислать ему текст интервью — изучу на отдыхе, пригрозил в шутку. Но так вышло, что не успел я всего на 1 день. В этом мате­риале использую часть нашей беседы.

— Журнал, несомненно, прав, вы­ступив в защиту ветеранов. («Формула дожития», «РФ сегодня», № 17) Если смо­жете, постарайтесь доказать эту пра­воту по крайней мере своим учредите­лям, депутатам Госдумы и сенаторам. Но все-таки первична сама жизнь, а не ее завершение. Жили бы подольше россияне — успевали бы сполна вос­пользоваться средствами, накоплен­ными в Пенсионном фонде. Правда, «обидно за державу» — наши мужчины живут на 15-18 лет меньше, чем нем­цы, американцы, канадцы, англичане, норвежцы. Да и женщинам 8-10 лет дополнительно тоже не помешали бы. Почему они должны жить меньше, чем женщины в западных странах?

— И почему?

— Нет особого желания «купить» им, и мужчинам, разумеется, тоже, достаточно здоровья? Оно дорого, но и дорогого стоит. Вопрос в том, кто за­платит за него. В разных странах ищут свой ответ. Но одно должно быть ясно — медицина бесплатной не бывает. Она всегда платная, и формы опла­ты определяют ее модель. Бюджетная, страховая, частная. Но в конечном счете все оплачивает население — через налоги, страховые взносы или напрямую лечебным организациям, если доходы позволяют. Советская мо­дель, или, как чаще говорят, «Модель Семашко, была бюджетной».

— Но ведь ее нередко обвиняют во всех прошлых грехах и нынешних бедах?

— Это совершенно пустое поли­тическое мифотворчество. ВОЗ, а в авторитете Всемирной организации здравоохранения сомневаться не приходится, признавала советскую первичную и детскую медицину одной из лучших в мире. И в целом по эф­фективности затраты—результат, мо­дель Семашко не уступала любым за­падным системам здравоохранения, и бюджетным, и страховым.

В рейтинге справедли­вости финансирования медицины населением ВОЗ поставил Россию на 185 место из 191 страны."

Главное все-таки не форма, а содержание — как организована, финансируется, контролируется деятельность меди­цинской службы. И сегодня страховую модель нигде, кроме разве России, не воспринимают вершиной меди­цины. Бюджетная в Великобритании, Канаде, Австралии, Швеции не менее эффективна, чем страховая в Герма­нии или Австрии. В последние годы Италия, Дания, Финляндия, Норвегия, некоторые другие страны перешли от страховой модели к бюджетной.

Не согласен и с обвинениями в том, что здравоохранение финансирова­лось по остаточному принципу. Когда я начинал министром, на медицину шло 5,1 процента ВВП. Это меньше, но не в разы, как сейчас, бюджетов за­падных стран. И результаты имели со­ответствующие. Где-то с 1987 года ко­эффициент смертности не превышал 10,5—10,7 (столько людей умирало на 1000 жителей в год), а средняя продол­жительность жизни превысила 70 лет, 64—65 лет у мужчин, 74—75 у женщин. И что не менее важно, шел устойчи­вый естественный прирост населения. Это основные критерии деятельности любой власти. Доступность и качество медицинской помощи — гарантия ос­новного права человека — права на жизнь. В 80-е нам удалось по основным показателям догнать благополучные ев­ропейские страны. Увы, ненадолго.

Уже к концу «эры Горбачева» фи­нансирование здравоохранения упа­ло до 2,8 процента ВВП. Тогда мы и попытались использовать страховую медицину, дополнить бюджет страхо­выми взносами отраслей и предпри­ятий. Но государство повело себя про­тивоправно — постоянно уменьшало финансирование ровно на ту сумму, которая поступала от страховых сбо­ров. Мечтали о 2 источниках, остались ни с чем. Поэтому я опасаюсь и уско­ренного перехода на одноканальное финансирование медицины из Фонда ОМС. Многие эксперты видят в этом желание правительства уйти из здра­воохранения. Переложить все расхо­ды на страховую систему и регионы.

Берегите мужчин и детей

Структура оплаты лекарств населением на свои деньги и за счет ОМС (в процентах)

— С разорения медицины и нача­лась демографическая катастро­фа 90-х?

— В том числе. Одновременно рухнули фарминдустрия, промыш­ленность, сельское хозяйство. Рос­сийский бюджет сократился в 12 раз, хотя нефть и газ непрерывно шли в Ев­ропу, и цена на них была приличной. Безработица, обнищание, алкоголь, наркотики. В декабре 1922 года Н. Семашко, первый нарком здравоох­ранения, писал в «Известиях»:

— Необходимо оздоровление страны, чтобы избавиться от послед­ствий Гражданской войны и разрухи. От «Черного триумвирата» социаль­ных болезней — туберкулеза, венеризма, алкоголизма.

Нам невозможно даже представить ту Россию, в 1922 году рождаемость составляла 33, смертность 33,4 человека на 1000 жителей. На 10 000 приходилось 188 больных тифом, 17,5 — холерой, 11,7 — натуральной оспой. Страну тогда спасли единое государ­ственное здравоохранение, выстро­енное на модели Семашко, и само­отверженность всех медицинских ра­ботников. Во время ВОВ и сразу после нее здравоохранение не допустило ни одной эпидемии. Это к вопросу об эф­фективности бюджетной медицины.

— Но по иронии судьбы послед­ний нарком здравоохранения По­тапов через 70 лет писал о такой же угрозе «Черного триумвирата». Могу вам вас же процитировать: «Если вчера о таких явлениях, как безработица, голод, национальная дискриминация, мы знали лишь по литературе, то сегодня они ста­ли прискорбной явью. Если вчера мы говорили о проституции, нар­комании, бродяжничестве или в прошедшем времени, или указы­вали рукой за кордон, то сегодня это наша трагическая реальность. Если вчера мы были уверены, что наше здравоохранение, пусть и небогатое, но в целом неплохо ор­ганизованное, находится на бюд­жете государства, то сегодня взят курс на переход к платной, в том числе и частной, медицине».

— Это из доклада «Современное состояние и дальнейшие перспекти­вы социально-гигиенических иссле­дований в Сибири и на Дальнем Вос­токе», который вместе подготовили с Н.В. Васильевым. Не забыл его?

— Конечно, не забыл. Н. Васи­льев — член-корреспондент АМН СССР, один из организаторов Том­ского академического медицин­ского научного центра. Ученый-энциклопедист, известный рабо­тами широчайшей тематики, — от микро- до макромира. Первый ис­следователь и организатор изуче­ния Тунгусского метеорита.

— К сожалению, наш прогноз сбылся. «Черный триумвират» — от педикулеза до туберкулеза, от алко­голизма до венеризма, — пошел по республике. Особенно тяжелая си­туация была в сибирских, северных, восточных регионах страны. О гряду­щих негативных последствиях мгно­венного слома опор и скреп страны ее руководителей и политиков пред­упреждало большинство демогра­фов, экономистов, медиков, гигиени­стов. Их предупреждения, как и сама наука, рекомендации которой не со­ответствовали официальному курсу, не пригодились… Есть универсальная зависимость — уровень доходов — качество — продолжительность жиз­ни. Ее истинность Россия подтвердила чисто русской, страшной трагедией.

— А если конкретнее?

— Могу и конкретнее. Россия встретила 1992 год с населением 148,7 млн человек. К распаду СССР она подошла с демографическим бумом — это был ее исторический пик развития. Сегодня нас 142 млн. Даже с учетом тех 6-8 миллионов пе­реселенцев из ближнего зарубежья. В 1992 году умерли почти 2 млн рос­сиян, почти на 207 тысяч больше, чем родилось. По коэффициенту смерт­ности страна опустилась на 50 лет на­зад, а по смертности в трудоспособ­ном возрасте — на 100 лет.

— Недавно министр Вероника Скворцова заявила на Госсове­те, обсуждавшем вопросы здра­воохранения, о том, что Россия по смертности и рождаемости находится на перекрестке 1992 года. Сказала она об этом как о достижении.

— Прервать падение — тоже, на­верное, достижение. Но возвращение на 20 лет назад особо не радует. Мы потеряли те 20 лет, за которые евро­пейские страны совершили прорыв в медицине, укреплении здоровья, повысили продолжительность и каче­ство жизни своих граждан. Есть такой показатель — количество мужчин на 1000 женщин в возрасте 60+. Россия — 526, США — 739, Германия — 670. Эта структура пожилого населения — в какой-то мере эхо Второй мировой. В России же оно резко усилено де­сятилетием радикальных социальных реформ. Трудно в это поверить, но в 30-е годы прошлого века, после рево­люции, Гражданской войны, интервен­ции, соотношение это было 1020-1000. Мужское население преобладало. В конце прошлого века его словно вы­било. И оно продолжает выбывать в са­мом трудоспособном возрасте. Из-за преждевременной смертности и низ­кой рождаемости Россия ежегодно недополучает миллион работников. Все 90-е годы финансирование здра­воохранения неуклонно понижалось. Сегодня по экономике бьют беды и провалы медицины 90-х. И на завтра прогноз не лучше. Россияне болеют чаще, живут меньше, чем граждане европейских стран, бывших респу­блик соцлагеря, подушевые доходы в которых сопоставимы с нашими. Дав­но известно — болезнь входит пудами, а выходит золотниками. И чтобы уско­рить этот исход, требуется гораздо больше средств, чем на поддержание здоровья. Есть графики, прогнозы ро­ста доходов, конкурентоспособности государств при уменьшении смертно­сти и заболеваемости населения.

Наш собственный опыт убежда­ет в этом. С 2005 года, с начала ре­ализации нацпроекта «Здоровье» и программы дополнительного лекар­ственного обеспечения, финансиро­вание здравоохранения росло на 10 процентов в год. Благодаря таким «ин­вестициям» средняя продолжительность жизни возросла на 2,2 года и снизился коэффициент смертности.

— Куда пойдет Россия с перекрестка-1992?

— Хотелось бы верить, к 1987 году. Будем догонять вначале сами себя, а потом, возможно, и других. В рейтинге здоровья ВОЗ поставила Россию на 97-е место из 145. Эта малоприятная, не подобающая для нашей страны1 пози­ция объективна. Мы продолжаем эко­номить на собственном благополучии и здоровье. Сравним общие подуше­вые расходы на здравоохранение в год (в долларах). Россия—549, Бразилия— 964, ЕС — 4160, Центральная и Восточ­ная Европа — 607. Доля государства в этих затратах: Россия — 64 процента, ЕС — 75. Чтобы приблизиться по уровню здоровья к европейским странам, нуж­но расходовать на него столько же. То есть, по крайней мере удвоить финан­сирование медицины. Произойдет ли это когда-нибудь? Поживем — увидим.

К сожалению, Анатолий Иванович уже не увидит.

И снова вал реформ

Читатели, откликнувшиеся на пу­бликации о лекарственном обеспе­чении, уверены — перемен к лучше­му не будет. Опять же, время покажет, насколько оправдан их пессимизм. Пока ясно одно — перемены будут, и весьма скоро.

— Страна накануне серьезного реформирования здравоохранения. — утверждает председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Калашников. Переломный момент пе­реживает фармрынок. Будут внесены серьезные поправки в Закон об обра­щении лекарственных средств.

Подготовлены программы разви­тия до 2020 года здравоохранения, фармпромышленности. С будущего года медицина переходит на одноканальное финансирование. Оно про­шло проверку в 38 регионах. Выводы по пилотным проектам самые поло­жительные. Пока Фонд обязательного медицинского страхования оплачива­ет лечение по программам государ­ственных медицинских стандартов. С будущего года начнет оплачивать и «скорую помощь», а с 2016-го — вы­сокотехнологичную медицину. Для этого федеральные, региональные, муниципальные бюджеты передадут в фонд ОМС свои «медицинские» день­ги. Он и будет финансировать все за­траты лечебных учреждений — от ЖКХ до приобретения томографов.

Во имя чего этот переход? Для из­менения системы финансирования медицины или для повышения ее ка­чества и доступности? Это не очень-то совпадающие цели. Пока главный ар­гумент участников пилотных проектов — возросла доля ОМС к бюджетным деньгам. Но нигде не говорится, лучше ли стало пациентам. Вопрос не празд­ный. Доходы поликлиник, больниц бу­дут полностью зависеть от количества оказанных услуг. Значит, им и отрасли в целом нужно больше больных. Лю­дям же нужно укрепление здоровья. Говорят, начнется конкуренция за па­циента. Но насколько хорошо, что этот самый пациент вовремя не попадет на стационарное лечение из-за конку­ренции поликлиники с больницей? На­верное, как всегда, со временем все утрясется. Это уже традиция — сперва принять закон, а потом разрабатывать механизмы его реализации. В ноябре прошлого года правительство приняло постановление «Об утверждении пра­вил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Документ получился настолько расплывчатым, что вся государствен­ная медицина занялась зарабатыва­нием. Поэтому он был воспринят как конец бесплатной медицины. При­шлось вмешиваться Президенту. По мнению В. Путина, «70 процентов об­ращений за платными услугами про­исходят из-за того, что люди практиче­ски ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях предо­ставления бесплатной помощи».

— Формируется программа гос­гарантий на 2014-2016 годы. В ней бу­дут жестко разграничены платность и бесплатность медуслуг — пообеща­ла В. Скворцова.

Почему бы эти «разграничения» сразу не прописать в постановлении правительства? Не повторится ли что-то подобное и с переходом на одноканальное финансирование? Около 90 процентов регионов не выполняют программы госгарантий медпомощи из-за отсутствия денег. Общий их годо­вой дефицит превышает 360 млрд ру­блей. Три бюджета — федеральный, региональные, муниципальные — не способны профинансировать утверж­денный объем медицинской помощи, и от того, что все долги «сольют» в один источник, он обильнее не станет.

— Бюджет федерального фонда ОМС 1,06 трлн рублей, или 1,7 процен­та ВВП. Но государственные расходы на медицину составляют 3,7 процента ВВП. То есть 2 процента — это расходы бюджетов всех уровней. У Фонда ОМС нет возможностей пополнять свой бюд­жет. И государство намерено сокра­щать расходы. Как быть? — недоумева­ет доктор экономических наук Е. Гонтмахер. Свою статью в «Коммерсанте» он так и назвал — «ОМС-казус…».

Одновременно запускаются пи­лотные проекты, чтобы отработать механизмы возмещения россиянам затраты на лекарства. И опять совер­шенно не понятно, из какого источни­ка будет финансироваться это очень хорошее дело.

Политика государства в сфере охраны здоровья и принимаемые им меры зависят от общей социальной политики. Сейчас она направлена на рост индивидуальной социальной ответственности, введение адресной социальной помощи, увеличение роли и расходов населения в соци­альной сфере, что ведет к созданию государства, социального только по отношению к состоятельным людям, которые имеют доступ к высококаче­ственной медицине, — пишет иссле­дователь из Канады Ребекка Маннинг.

Примерно это же утверждает рек­тор НИУ ВШЭ Ярослав Кузьминов.

— С одной стороны, государство декларирует стремление к совер­шенствованию образования и здра­воохранения. С другой — их финан­сирование не растет. Нет ресурсов исполнения социальных обязательств.

Но раз нет денег, не будет и песен. Тем более что с будущего года фи­нансирование здравоохранения со­кращается.

Леонид ЛЕВИЦКИЙ

Ранее опубликовано по теме: