Здравоохранение: без руля и ветрил…
В первом квартале 2015 года в России вдруг резко (на 3,7 процента в годовом выражении) вырос уровень смертности.
Эксперты поспешили назвать причины — самые разные, причем косвенно комплиментарные относительно власти (увеличение продолжительности жизни) и укорительные в адрес населения (неправильный образ жизни и дурные привычки)…
Почему здоровье населения ухудшилось и какие меры надо принять для исправления положения, размышляет до недавнего времени председатель Комитета Госдумы по охране здоровья, ныне член Совета Федерации Сергей Калашников
- Вы, как некоторые руководители здравоохранения, тоже увязываете рост смертности населения с демографическим фактором?
- Смертность — интегральный показатель, который нельзя вывести из одного фактора. Это результат всей суммы факторов нашей жизни. Минздрав ссылается на определенные стрессы из-за нашей экономики в декабре прошлого года. Согласен, это одна причина. Существующий демографический перекос — другая. Правда, хочу обратить внимание, что смертность растет именно в трудоспособном возрасте, следовательно, демографический момент как главный катализатор снимается. Связана она, прежде всего, с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые вместе с онкологией являются весомой составляющей повышения смертности. Но… Минздрав-то очень победно отчитался о резком спаде смертности от ССЗ. Тогда пусть объяснит, за счет чего она происходит.
Знаете, какой сейчас наиболее распространенный диагноз смерти? «От естественных причин»! Имеется в виду от старости. Можно ли о нем говорить, когда речь идет о людях в возрасте 40-50 лет? Смешно. К нам поступает огромное количество писем о том, что местные органы власти в лице департаментов здравоохранения, а также главврачи больниц заставляют врачей избегать в случае смерти диагноза «сердечно-сосудистая недостаточность». Нам что, статистика нужна или здоровье населения?
Кроме того, основной прирост смертности происходит на дому. Мы знаем, что больных в предлетальном состоянии просто выписывают из медучреждений. Это свидетельствует о том, что поликлиническое звено тоже не работает. Есть и другие причины, влияющие на рост данного показателя, но главные — труднодоступность и некачественная медицинская помощь.
Денег на медицину всегда не хватает, даже при расходах на нее 15 процентов ВВП. Сначала давайте наведем порядок в использовании того, что сегодня даем. Первое - надо законодательно принять национальную модель здравоохранения. Второе - изменить систему отчетности и регулирования медицинской деятельности. Третье - ввести индивидуальную ответственность врачей»
- И это следствие нынешней «оптимизации» отрасли?- В определенной степени. Говоря об уменьшении доступности, мы сравниваем ситуацию не с каким-то идеалом, а с советским периодом и даже тем, что имели в начале 2000-х. Тенденции в организации медпомощи разнонаправлены, в том числе и по доступности. Нельзя же сказать, что десять лет назад Россия имела качественное здравоохранение. Безусловно, в развитии высокотехнологичной медпомощи сделан большой рывок, а вот по доступности — обратный откат. Она резко снизилась, что связано с реорганизацией, затеянной после 2012 года. Сокращаются лечебные учреждения, централизуется предоставление услуг специалистами. Мы практически полностью отказались от семейных врачей, то есть от территориального семашковского принципа обслуживания населения. Говорят: идите со своим полисом куда угодно! Совершенно смешная идея и чистой воды фарисейство! Куда я в районе, где только единственная поликлиника, пойду со своим полисом? В результате, по данным Левада-Центра, более 30 процентов россиян не посещают поликлиники, потому что, кроме грубости, там ничего не получишь.
- Но мы же не отказались от концепции семейного доктора…- На словах нет, но резко сокращено количество участковых врачей и тех, кто осуществляет патронажную деятельность, обходит население. Сам территориальный принцип исключен. Цель — экономия, хотя она весьма близорукая. Посмотрите на Кубу. Там затраты на здравоохранение в 15-20 раз (на душу населения) ниже, чем у нас, но она, по данным ВОЗ, на 18-м месте в мире по качеству и доступности медицины, а мы на 108-м, между Перу и Гондурасом. Достойное место. Все дело в том, что профилактика заболеваний стоит гораздо дешевле, чем высокотехнологичная медпомощь. А именно на нее у нас делается упор с 2007 года…
Развал здравоохранения начался в 1991 году с принятием закона об обязательном медицинском страховании (ОМС). Основная задача — в отсутствие источника финансирования отрасли получить некий гарантированный объем денег. Вот и придумали такой налог на здравоохранение, как отчисления от фонда оплаты труда, которые канализируются в Фонде ОМС.
- Но там же были заложены страховые принципы…
- Ничего подобного. Основа страховых принципов — вероятностная природа, а тут просто образовали защищенную статью бюджета. Конкретно обозначили определенный налог.
Жесткий сбор, в общем-то, позволил оказывать медпомощь даже в тех сложных экономических условиях. Гарантированные деньги в 1992-1998 годах сыграли положительную роль и не дали полностью разрушиться здравоохранению. Но он же нес в себе и целый ряд пороков, и главный — отмена советской модели здравоохранения, модели Семашко, модели госгарантий, признанной лучшей в мире. Ее образец взял за основу целый ряд стран — Канада, Англия, Австрия, Австралия и другие.
С колокольни пережитого и с учетом международного опыта следует однозначный вывод: для бедных стран страховая модель не работает — что в пенсионной сфере, что в здравоохранении. Она эффективна лишь при наличии среднего класса с хорошими доходами. Все накопительные пенсионные фонды Латинской Америки приказали долго жить. Бедным странам они не по карману. Испания сейчас отказалась от платной медицины в здравоохранении и возвращается к госфинансированию.
Отменили прежнюю модель по мотивам якобы неэффективности сметного финансирования. Фактически же оно было подушевым, поскольку жестко привязывалось к контингенту, обслуживаемому данным медучреждением, будь то поликлиника или стационар. Четко предполагалось, сколько жителей, сколько коек, сколько посещений врача и так далее. Кстати, нормы были завышенные. Семейный врач на Кубе обслуживает порядка 1400 человек вместо 1800 у нас. | Одноканальное финансирование — фикция. Даже притом что мы все погрузили в Фонд обязательного медицинского страхования. Не может Фонд ОМС отвечать за строительство и коммуналку, капремонт и развитие отрасли. Он сейчас финансирует, допустим, сооружение пренатальных центров. Западную модель навязали нам советники-американцы, как и частные страховые компании в качестве посредников между ФМС и лечебными учреждениями. Функцию контроля они не выполняют, только сосут средства, да еще нагружают врачей огромным количеством писанины. Терапевту определено время приема в 15 минут, специалисту -12, из которых 2/3 уходит на заполнение бумаг. В московской клинике мне показали, что три года назад врач по больному делал полстранички, а сейчас со всеми требованиями — 40. Это же абсолютная несуразица!
- Людей очень волнуют изменения в системе скорой помощи, где критериями оценки работы врачей стали не эффективность и качество, как раньше, а сокращение времени на вызовы и уменьшение направлений больных на стационарное лечение.
- Я разделяю их беспокойство. Передать скорую помощь в Фонд ОМС -значит надсмеяться над обязательным медицинским страхованием. Все равно как волка поставить сторожить овец. Скорая помощь — это госфункция и она не должна действовать по принципу минимизации затрат. Принятое решение абсолютно неэффективное.
- Энтузиасты проводимых реформ уверяют, что 15 минут на больного — мировой стандарт и нам никуда не уйти от него.
- Есть нюансы. Первое. По поводу мирового стандарта. Во всем мире абсолютно по-разному. Нет универсальной модели здравоохранения! Она всегда национальна, так как связана с культурно-исторической средой, экономикой, опытом страны. Невозможно перенести на нашу почву опыт Америки с ее уровнем доходов, ее индивидуализмом. Ведь и солидарное страхование — это европейская модель, а не американская.
Второе. Когда чиновники нам говорят о повышении качества медпомощи в последние годы, спорить не буду. Только Европа и Америка за это время совершили такой колоссальный рывок вперед, что мы по сравнению с ними ну если не в каменном веке, то очень недалеко от него. Мы сейчас боремся за то, чтобы каждый человек раз в полгода в рамках скрининга (медосмотр) измерял ПСА — онкологический маркер.
Но на Западе-то уже доказано, что он неинформативен. Еще один пример. На сегодня томография позволяет диагностировать то, что в России делается лишь с помощью взятия биоматериала. Почему? У нас дефицит врачей, способных квалифицированно интерпретировать результаты МРТ. Мы отстали в изучении генотерапии, которая является завтрашним днем любой медицины.
Снижение уровня медицинской помощи — факт. В США 70 процентов затрат на науку направляется на биотехнологии, генетику, фармакологию, медицину. А российский врач, сидящий на полутора ставках — иначе не проживешь, — затуркан количеством больных и физически не имеет времени повышать квалификацию. Он лечит, как его учили 20, а то и 30-40 лет назад.
В развитии высокотехнологичной медпомощи сделан большой рывок, а вот по доступности - обратный откат. Она резко снизилась, что связано с реорганизацией, затеянной после 2012 года. Сокращаются лечебные учреждения, централизуется предоставление услуг специалистами. Мы практически полностью отказались от семейных врачей»
Еще одна причина, способствующая тому, что медицина идет без руля и ветрил, — бессубъектность врача. Он никто, расходный материал для медучреждения. Нет ни системы ответственности, ни мотивации, ничего. И деньги, которые государство направляет в здравоохранение — большие деньги, — уходят в воздух. Качество подготовки врачей будет падать до тех пор, пока не произойдет серьезный пересмотр программ обучения. Еще одно зло — коррупция в медвузах. Поступают за деньги и учатся за деньги. А потом мы лечимся у них за деньги. Это большая проблема. Часть студентов оканчивают вузы и не идут во врачи из-за зарплаты.
- Нас уверяют, что «лечение» здравоохранения реформами сначала ухудшит положение дел, а затем его поднимет на мировой уровень. Мне это напоминает одну знакомую, онкологическую больную в последней стадии, которая подвергалась химиотерапии и верила в то, что сначала ей будет плохо, а потом хорошо. Через две недели она умерла…- Беда в том, что у нас нет национальной модели здравоохранения. Отсюда все системные пороки и потеря управляемости. Программа развития отрасли до 2020 года с 15 подпрограммами — ни о чем. Модель — это принципы организации. По 41-й статье Конституции РФ гарантируется бесплатное здравоохранение, а оно на самом деле у нас платное. Мало того, мы скрестили коня и трепетную лань: платные и бесплатные услуги мирно уживаются в рамках одного врача, одной поликлиники, одного томографа и одного рентгенкабинета. Чем не абсурд? Отсутствует конкретный набор целей, их иерархия, методы достижения. В результате мы никуда не идем, а шарахаемся из стороны в сторону.
Взять организацию труда. Есть первичный прием в поликлинике и есть специалисты, к которым не обязательно всем идти. Это разделение в большом городе еще как-то работает, хотя в Москве топорная реализация показала его неэффективность. Но в субъектах РФ все иначе. В районе на 25-40 тысяч человек нет возможности вывести из единственной поликлиники специалистов, и они должны быть там. От всего мира нас отличает огромная, часто слабозаселенная территория. Она диктует разные аспекты национальной модели — одну для мегаполисов и совсем другую для российских просторов, где до ближайшего роддома 300 километров.
При декларировании принципа бесплатного здравоохранения упор перенесен на поликлиническое звено. Ничего не имею против. Но есть маленький нюанс: в стационаре лекарства бесплатно дают, а в поликлинике нет. Вы их покупаете на свои деньги. То есть мы здесь не лечим, а современная медицина без лекарств невозможна. Вывод: пока не решим вопрос о бесплатном обеспечении лекарствами в поликлиническом звене, все разговоры о переносе акцента на поликлинику — пустые хлопоты. 21 миллион россиян за чертой бедности. Как им лечиться?
- Нужна ли какая-то дополнительная законодательная база для улучшения сегодняшней ситуации в отрасли?
- Есть целый ряд законов, принятие которых нельзя откладывать. С ноября прошлого года завис законопроект группы депутатов, в число которых вхожу и я, о том, что реорганизация медучреждений может происходить только после согласования с общественными советами. Подготовлены поправки в ФЗ об основах здоровья граждан, концептуально меняющие позицию врача и его статус. Он, а не абстрактное юрлицо, становится субъектом медицинской деятельности. Важный момент — создание саморегулируемых медорганизаций, где врачи возьмут на себя ответственность за коллег по цеху, и тогда исключение из профессионального сообщества станет расцениваться как крах жизненных целей.
Еще бы я назвал законы, меняющие систему обязательного медстрахования. В наших еще мутных водах желательно сохранить Фонд ОМС как гарантированный источник поступления налоговых платежей, но при этом максимально расширить добровольное медстрахование и сочетать эти два вида. Стоит вернуться к прежней практике, когда затраты предприятий на добровольное медстрахование вычитались из налогооблагаемой базы. Финансово они ничего не потеряют, зато приобретут в плане набора более качественных кадров (ведь в соцпакете для любого главное — медстраховка).
При этом государство получает более оптимальную систему финансирования здравоохранения. При наличии у человека добровольного полиса обязательный ему уже не требуется, а значит, платежи в ОМС чистым видом идут на солидарное страхование в общие затраты отрасли и направляются на покрытие расходов для неработающего населения. Тогда и тариф можно снизить, то есть налоговую нагрузку.
- Необходимости увеличивать финансирование здравоохранения, как предлагают ряд депутатов Госдумы, вы не видите?
- И да и нет. Денег на медицину всегда не хватает, даже при расходах на нее 15 процентов ВВП. Сначала давайте наведем порядок в использовании того, что сегодня даем. Резюмирую. Первое — надо законодательно принять национальную модель здравоохранения. Второе — изменить систему отчетности и регулирования медицинской деятельности. Третье — ввести индивидуальную ответственность врачей через саморегулируемые профессиональные сообщества. Четвертое — предоставлять в поликлиническом звене лекарства, как практикуется во многих странах. Пятое — перейти от чисто фискальной идеи одноканального финансирования на многоканальное.
Думаю, тогда у нас не будет таких неожиданных вроде бы проколов, как допущенный сегодня всплеск смертности населения. Здоровье народа — главная ценность для любого государства.
Беседовала Людмила Глазкова
3429
