Спасите наши души

О том, как защитить наши души, вернуть им здоровье и покой, беседуем с доктором медицинских наук, профессором, руководителем отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших в техногенных авариях Федерального центра психиатрии и наркомании имени В.П. Сербского Галиной Румянцевой и кандидатом медицинских наук, заведующим медико-реабилитационным отделением психиатрической клинической больницы имени Н.А. Алексеева, президентом региональной общественной организации «Клуб психиатров» Аркадием Шмиловичем

Депрессия — бич XXI века

Необходимое предисловие. Невероят­ная, почти фантастическая катастро­фа в Альпах — 27-летний пилот бросил аэробус с небес на скалы. Причины этой жуткой трагедии долго искать не пришлось. Уже на следующий день после нее бывшая невеста пилота со­общила журналистам:

- Андреас часто жаловался на ус­ловия работы, нехватку денег, боялся увольнения, обещал сделать то, что изменит всю систему. Быть рядом с ним было тяжело…

Еще через день врачи признали: пилот несколько лет страдал депрес­сией.

РФС: Совпадение оценок случайно?

Аркадий Шмилович: Это один и тот же диагноз, только выраженный разговорным и медицинским терми­нами. Правда, для большинства это заболевание и не болезнь вовсе, а слабоволие, распущенность, плохое воспитание, крайний эгоизм. Таких людей чаще осуждают, чем понимают и помогают им — тем самым усугу­бляют недуг. В переводе с латинско­го «депрессия» означает «подавлять», «опускать». И болезнь действительно подавляет. При душевном расстрой­стве жизнь воспринимается сплош­ным черным потоком неразрешимых проблем. Это подавляет настолько, что не остается ни желания, ни сил, чтобы справиться с внутренними мучениями и давящим окружением. Трагедия немецкого летчика, видимо, выросла из этого состояния.

РФС: Вряд ли все так однозначно. Миллионы людей недовольны своей работой, заработками, отношением к ним. Стремятся изменить свою жизнь к лучшему, а не уйти из нее. Тем бо­лее с такими жертвами.

Аркадий Шмилович: Все мы разные. У каждого свои взгляды, цели, запас физической и душевной прочности. Конечно, подавленность, нетерпи­мость, замкнутость, быстрая утом­ляемость далеко не всегда признаки заболевания. Но нельзя и не обращать внимания на эти «звоночки», особен­но если они продолжаются без оче­видных внешних причин. Тут очень бы своевременной и полезной была встреча с психиатром. При своевре­менной эффективной медицинской поддержке, участии, заботе родных и близких 70-80 процентов больных по­беждают недуг, сохраняют качество жизни.

РФС: Но статистика убеждает в дру­гом. Тихая, неприметная болезнь превращается в бич человечества. Депрессию уже называют раком XXI века. По распространенности она «до­гоняет» сердечно-сосудистые заболе­вания. Поразительно: полвека назад депрессия была выявлена всего у 0,8 процента россиян. Сейчас этот пока­затель в 10-12 раз выше.

Галина Румянцева: Не уверена в корректности и точности цифр. За полвека многое изменилось. Сама си­стема учета — прежде всего. Поэтому со сравнениями нужно быть поакку­ратнее. Но рост психических забо­леваний несомненен, что и отмечает достаточно выверенная аналитика Всемирной организации здравоохра­нения, включающая и информацию по России. Оценивается она гораздо более критично, чем у нас. К сожа­лению, власть, общество не осозна­ют масштаб проблем, уже вставших перед страной, их неизбежное, если ничего не изменится, нарастание. По­казатель заболеваемости — это лишь вершина айсберга. Между нормой и патологией нет четкой разделяющей линии — между ними зона погранич­ных расстройств. И путь из нее в нездоровье гораздо более короткий и быстрый, чем к здоровью. Это во-первых. Во-вторых, каждый из нас в любой момент может оказаться по другую сторону границы. От это­го не застрахован ни один человек. И тогда он сам, его семья окажутся на обочине жизни, в изгоях. И в-третьих, душевные расстройства — это не толь­ко «неправильные» мысли, поступки, действия. Они источник, первопри­чина многих «обычных» тяжелых за­болеваний. Психосоматических, как говорят специалисты. В народе дав­но поняли — все болезни от нервов. Правы эксперты, утверждающие, что депрессия — самый разорительный не­дуг, лидер среди болезней-убийц. Пси­хические заболевания стали одной из главных угроз национальной безопас­ности.

Аркадий Шмилович: Депрессия, без­условно, многолика. Она катастрофи­чески истощает организм человека, разрушает его иммунитет, прово­цирует массу заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых. Человек, бывает, годами ходит по специализи­рованным врачам. Его лечат, лечат и не вылечивают. Но иногда невролог или кардиолог направляет его к пси­хиатру, и после курса антидепрессан­тов все прежние совершенно «не пси­хические» недуги исчезают. Но такие радующие сюрпризы — исключение, редкий доктор вместо того, чтобы вы­писать очередной рецепт, посоветует пациенту одновременно обратиться и к психиатру. Он побоится направить своего посетителя к психиатру, пред­угадывая его реакцию. К тому же в государственных программах оздо­ровления населения, борьбы с сердеч­но-сосудистыми, онкологическими бо­лезнями, диабетом психиатрическая их составляющая не рассматривается. При этом все знают, что гипертония (ее последствия — инфаркты, инсуль­ты) — психосоматическое заболевание.

РФС: Значит, нет смысла спрашивать о программе борьбы с психическими расстройствами.

Аркадий Шмилович: Ее действитель­но нет. По данным ВОЗ, каждый деся­тый житель планеты страдает психи­ческим расстройством. В России си­туация не лучше. Ежегодно у нас офи­циально обращаются за психиатриче­ской помощью 7,5 миллиона человек.

Еще по крайней мере столько же, боясь огласки, пытаются справиться с недугом сами. Общая приблизитель­ная, скорее заниженная, чем завышен­ная, оценка — 15 миллионов — каждый десятый россиянин болен. Академик Анатолий Смулевич, мой учитель, профессор Владимир Козырев про­вели сплошные исследования в поли­клинической сети и Первой градской больнице. По их данным, около 60 процентов обратившихся в поликли­ники и 65 процентов пациентов кар­диологического, онкологического, хи­рургического стационаров нуждались в консультациях психиатра.

Половина россиян, которым необ­ходима психиатрическая помощь, ее не получают. Годовые потери США от депрессии оцениваются в 100 миллиар­дов долларов. В России таких расчетов нет, но то, что экономика несет боль­шие потери, несомненно. Наша стати­стика крайне формальна, не отражает реальность. В Москве официально 60 тысяч инвалидов с нервно-психиче­скими заболеваниями. Их признало государство, взяв под свою опеку, на­значило пенсии и дало право на льгот­ное лекарственное обеспечение.

Еще столько же нетрудоспособных по существу, с выраженной социаль­ной дезадаптацией людей предостав­лены сами себе. Они должны были обратиться за инвалидностью в ме­дико-санитарную экспертизу. Но не обратились по разным причинам. Од­ни стыдятся диагноза, опасаются не­гативной реакции окружающих. Дру­гие безнадежно пытаются устроиться самостоятельно. Это люди без соци­ального статуса. Растет армия так на­зываемых новых инвалидов — не име­ющих поддержки ни государственных, ни общественных организаций. Сей­час их в стране сотни тысяч.

Эффект «вращающихся дверей»

РФС: Все-таки странно и неожиданно. Жили, особо не задумываясь, и вдруг — угроза национальной безопасности. Один из ваших московских коллег, пе­рефразируя Михаила Булгакова, успо­каивает: депрессия начинается в голо­вах, а не в окружающей действитель­ности. Значит, сами себе придумали вселенскую беду? Есть и иная форму­лировка. Французские ученые 100 лет назад доказали связь заболеваемости (в том числе и психической) с состо­янием природной и городской среды, социально-экономическим состоянием общества, его культурой и моралью. И на основе этой триады предложили пути развития социальной (публич­ной) гигиены. По этим же путям и в то же время, сразу после революции, повел отечественное здравоохранение первый его нарком Николай Семашко, известный земский врач и ученый. Не сбились ли мы с них?

Галина Румянцева: Если мы замал­чивали проблему раньше, то это не значит, что ее не было. Депрессия — старая-престарая болезнь, вечная спутница человека, известная еще с ветхозаветных времен. То, что она ли­дер среди всех заболеваний — сигнал нарастающего неблагополучия. Как ни горько, но надо признать, что у на­ших детей и внуков здоровья меньше, чем у нас. Они активнее, умнее, но и более подвержены всем недугам. И с этим ничего не поделаешь — идет за­программированное накопление пато­логических генов. Медицина отчасти защищает и поддерживает физиче­ское развитие человека от первых до последних его дней. Психическое же при этом как-то само собой от­ходит на второй план. Стране за по­следние годы удалось повысить про­должительность жизни. С ее ростом неизбежно растут и риски душевных расстройств. Чтобы предупредить их, нужна достаточно налаженная профи­лактика. Ее, видимо, сочли ненужной.

Еще более тревожный пример. Современная медицина научилась спасать крохотных — от 500 грам­мов — недоношенных малюток. Они появляются на свет не только не на­брав должный вес, но и не сформи­ровав нервную систему. Неизбежное следствие — особенности и сложно­сти психического развития малышей. Предстоят долгие годы выхаживания их душевного здоровья. Детское здра­воохранение, система образования не готовы к индивидуальной работе с та­кими детьми, как и с детьми «из про­бирки». Как и с детьми, родившимися на радиационно зараженных терри­ториях. Для взрослого официально допустимые малые дозы радиации, безусловно, нестрашны. Для крохот­ного же развивающегося эмбриона — небезопасны. Происходят изменения центральной нервной системы, обу­славливающие ограничение умствен­ных способностей, это установили японские исследователи и врачи по­сле американских атомных бомбарди­ровок Хиросимы и Нагасаки. С этим столкнулись и мы на Брянщине — в районах, накрытых радиационным шлейфом Чернобыля…

За грехи и безответственность взрослых всегда расплачиваются де­ти. Вспомните, как после антиалко­гольной кампании 80-х страну залили почти дармовым спиртом «Ройаль» -крайне канцерогенной жидкостью. Поток «Ройаля» обернулся потоком детишек-олигофренов.

Аркадий Шмилович: Я, можно ска­зать, крестный отец девочки, родив­шейся с весом всего 700 граммов. Сейчас ей 14 лет. Она очень талант­лива, прекрасно рисует, пишет стихи, философские притчи и рассказы. Мы много занимались физическим и осо­бенно психическим развитием ребен­ка. Ее мама совершила подвиг (отец оставил семью) — всю себя посвятила дочери, вырастила, что бы ни говори­ли, самородок.

Галина Румянцева: Об этом я и го­ворю. Выхаживание недоношенного ребенка — это всего лишь первый шаг. Если мы берем на себя ответствен­ность за малышей, от которых отказа­лась природа, то должны быть готовы вести их по жизни и дальше. Они мо­гут вырасти и очень хорошими, и со­всем нехорошими, обременением или приобретением общества. Все зависит от него самого: признает ли оно детей из зоны риска своими собственными или воспринимает как объекты со­циального обеспечения и попечения. Намного проще, естественно, оплачи­вать их содержание. Я много лет за­нимаюсь последствиями Чернобыля для Брянской области. В некоторых ее районах сейчас буквально зашкалива­ет диагноз «олигофрения». Социальное обеспечение больных отлажено доста­точно хорошо, но мало что делается для того, чтобы вернуть их в социаль­ную жизнь.

РФС: Галина Михайловна, правда ли, что радиация вызвала на Брянщине мутации, генетические изменения? Что часть ее стала территорией пси­хических расстройств? Или это все слухи?

Галина Румянцева: То, что слухи, безусловно. Но повод для них, к со­жалению, есть. В некоторых районах больных шизофренией или олиго­френией в разы больше, чем до Чер­нобыля или в соседних, не задетых радиационным шлейфом. Поэтому и заговорили о мутациях, переводя проблему на генетический уровень. Это обывательская чушь. Нужно на­конец понять: Чернобыль не одно­моментное действие. Оно началось взрывом реактора и затянулось на де­сятилетия. Люди поражены не радиа­цией (облученных лечили и лечат), а заражены страхом. Он поселился в их душах. Одних — здоровых и страдаю­щих неврозами — заставляет уезжать. Многие из заболевших шизофренией тяжелы на подъем, социально деза­даптированы, остаются — возрастает их доля среди населения. Те, кто не уехал, нередко пытаются победить за­севший в душах страх традиционным средством — алкоголем. Конкретнее — самогоном. И чем активнее, больше прибегают к нему, тем больше невро­зов, соматических расстройств. Тем больше новорожденных, обреченных на умственное отставание. Ситуацию усугубляет и радиация, угнетающая, я уже говорила об этом, развитие эм­брионов во время беременности. От­сюда и непомерное, пугающее количе­ство страдающих олигофренией.

К сожалению, структура государ­ственного финансирования устране­ния последствий Чернобыля не соот­ветствует структуре заболеваемости, реальным потребностям семей ду­шевнобольных. Один лишь пример. Выстроен новый город-красавец Новозыбковск — маленький Париж со своим университетом. Замечательно. Это и символ возрождения края по­сле трагедии, и серьезная помощь его жителям. Здоровым людям, которым нужно внимание власти. Плохо то, что в окружающих районах без него осталось много детей, подростков, мо­лодых людей с олигофренией и дру­гими расстройствами. Большинство из них физически здоровы, способны овладеть простыми специальностя­ми. Работа вернула бы их с обочины в жизнь, сделала ее содержательнее, а для общества полезнее. Известны технологии, опыт подготовки отстав­ших в развитии детей и подростков. В западных странах есть разные по методологии школы, в которых их учат тому, чему нужно и можно с пользой для здоровья научить. У нас, не только на Брянщине, учить негде и некому — даже цели такой не ста­вится. И понятно почему — програм­мы помощи людям с душевными рас­стройствами, работы с ними являются межотраслевыми, составляются чи­новниками различных ведомств. Социальная поддержка воспринимается ими как минимальное обеспечение выживания. Даже Минздрав не при­влекает к разработке этих важных программ профессионалов-психиа­тров.

РФС: Академик РАМН Борис Величковский утверждал, что растущие заболеваемость и смертность обу­словлены психическим, социальным стрессом. Вызываемые им патоло­гические изменения характерны для всех классов болезней. «Детонатором» социального стресса выступают поте­ря населением трудовой мотивации, неуверенность, страх. Готова ли пси­хиатрия выдержать удар объединив­шихся патологий?

Галина Румянцева: Она сама после стресса 90-х не набрала даже прежних сил. Мы уже говорили, есть крупные программы по онкологии, диабету, сердечно-сосудистым заболеваниям как социально особо опасным. По психиатрии — полная тишина. Значит, ее расстройства такой тревоги у госу­дарства не вызывают. Отсюда внима­ние к нашей службе по остаточному принципу. База психиатрии остается такой же, какой была 30 лет назад.

Аркадий Шмилович: Будем объек­тивнее. Реорганизация службы пси­хиатрической помощи началась. Улуч­шается ее материально-техническое, лекарственное обеспечение. Открыты кабинеты психологии, суицидологи, заработали «телефоны доверия». Сей­час реставрируется или капитально ремонтируется каждая четвертая больница…

Галина Румянцева: Не будем лука­вить. Финансирование снова ухудши­лось, и во многих учреждениях закры­лись кабинеты, «телефоны доверия» отключены. Реорганизация нашей службы — это усиление бюрократи­ческого начала под видом стандар­тизации, насильственное омоложение коллективов без сохранения прием-ственности, опыта поколений, рас­ширение платных услуг. Диспансеры смирились с тем, что многое не могут, но нередко не делают то, что могут и должны. Сегодня уровень психиатри­ческой помощи ниже, чем был 30 лет назад в лучших клиниках — Томской, Калужской областей, в некоторых мо­сковских.

Аркадий Шмилович: У психиатрии, как и всего здравоохранения, масса проблем. Но есть принципиальная, без решения которой мало что изменит­ся. Основой психиатрии должна стать реабилитационная идеология — вос­становление здоровья пациента, его интеграция в общество. Начавшаяся реорганизация, казалось бы, как раз и направлена на изменение страте­гии психиатрической помощи и ее структуры. К сожалению, начали с конца, со структуры, с сокращения количества коек в стационарах. По­сле выписки пациент практически остается без поддержки. Лекарствен­ная терапия, которую он получил в больнице, должна замещаться и вос­полняться другими психосоциальны­ми программами — восстановлением трудоспособности, творческой актив­ности. Но необходимой социальной инфраструктуры для этого не создано, и пока нет даже надежд на нее. Врачи стационара со своей задачей справля­ются — корректируют расстройства, восстанавливая покой в душах и умах своих подшефных, открывают перед ними двери в реальный мир. А за две­рью пустота — чужая, тревожная и пугающая. Заполнить ее вниманием, реабилитационными мероприятиями уже не в наших силах. Предписанные препараты сами по себе не спасают. И чаще всего наш пациент вновь возвра­щается к нам. Одних и тех же людей встречаем и провожаем по 6-7 раз за год. Мы называем это «эффект враща­ющихся дверей». Мой давний пациент емко и точно оценил ситуацию: «В больнице я не могу жить, а там не мо­гу выжить». Сокращение коек в стаци­онаре вызывает ускорение «вращения дверей» и пациентов. Уменьшаются сроки их пребывания в стационаре и вне его. Формальные отчеты показы­вают повышение эффективности де­ятельности больниц: растет «важный» показатель — загрузка коек». Такой вот парадокс — деятельность меди­цинского учреждения оценивается, как и парикмахерской, количеством обслуженных посетителей. Но у нас особые «посетители» — пациенты с по­тревоженной душой. Каждый из них со своей загадкой, на которую врач должен найти индивидуальный ответ.

К тому же койки в клиниках, к сожалению, не пустовали и до реорганизации. В стационарах находится всего 6-7 процентов людей, нуждающихся в психиатрической помощи. Остальные — 93 процента — находятся в социуме и нуждаются в приобретении позитивного смысла жизни, в условиях, позволяющих реализовать их творческий и профессиональный потенциал. Имеется уникальный отечественный опыт прошлых лет, доказали свою эффективность современные многообещающие инициативы по профилактике и реабилитаци, но все попытки их внедрения тонут в непреодолимых бюрократических барьерах. Само собой здоровье не восстанавливается. Оно уходит, теряется: острые расстройства переходят в хронические, хронические — в инвалидность. Затем самое тяжелое — комиссия, выносящая окончательный приговор: дееспособен — недееспособен. И направление в интернат — в мир потерянных людей. Все — конец лабиринта. Мне говорят: сокращаем койки — и ничего же не случается. Очень даже случается: в клинике койку сократим — в интернате добавим. Здравоохранение просто перекладывает свои расходы и заботы на семьи и социальную службу.

Леонид Левицкий