Ренат Акчурин: Для меня авторитетом является средний участковый врач

Выдающемуся кардиохирургу, академику РАН, трижды лауреату Госпремий СССР и России, Госпремии РФ и премии Правительства РФ в области медицины, замгендиректора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России Ренату Акчурину в апреле исполняется 70 лет. Перед интервью он предупредил, что не будет подводить никаких итогов и расставлять вех, как того традиционно ждут от юбиляров. Разговор с «пафоса» опустился до самых заземленных вопросов

 

 - Ренат Сулейманович, кто для вас авторитет в области медицины?

 

 - Для всех, кто давно занимается медициной, авторитетом является средний участковый врач. Терапевт, выполняющий самую черновую работу. Он отборщик, сортировщик больных, он принимает на себя первый удар болезни. Если может, сам и лечит, нет - обязан грамотно направить больного к нужному специалисту, чтобы тот не потерялся как у семи нянек дитя без глазу. Поэтому самого большого уважения заслуживают врачи первичного звена. И его состояние - это очень большая беда российского здравоохранения. Первичному звену недостает средств, знаний, специалистов, особенно узкого профиля. Колоссально не хватает кардиологов. У них нет соответствующих условий. Каждая поликлиника должна быть оснащена как кардиоцентр - для амбулаторных больных. Это возможно. В Чазовском центре уже десяток лет делается коронарография через прокол в лучевой артерии. Прокололи, сделали, провели диагностику, заклеили рану. Подержали немного давящий «пилот» и через два часа отпустили больного. Мы идем к тому, чтобы эта процедура выполнялась в приличных поликлиниках со стационаром «одного дня».

 

 

 - Конечно. Мы изучили и разработали все алгоритмы амбулаторных вмешательств. Сегодня в мире венозная патология лечится в один день: утром соперировали - вечером человек ушел домой. Громадная экономия средств! И таких вещей много. Вот имплантация сердечного клапана, о чем все сейчас говорят (берет в руки клапан. - Ред.). Он изготавливается из биотканей, перикарда крупного рогатого скота, телят. Вокруг сложная механическая конструкция из металла с памятью. Взял его, свернул в маленький катетер диаметром с обычный карандаш и ввел через прокол бедренной артерии. Устроен по принципу зонтика: открываешь с помощью специального баллона и он встает в распорку. Он приходит к сердцу. А там мы рвем старый, сросшийся клапан, заменяем его новым, и он тут же начинает работать. Нет большого разреза, нет огромной травмы, нет послеоперационных осложнений, которые после удачной операции могут привести больного к концу…

 

 - Когда в нашей стране стали делать такие вмешательства?

 

- Мы уже делаем давно, лет пять. В мире - с 2002 года, первопроходцем стал французский хирург Алан Кребье. С него, собственно, и началась эра эндопротезирования клапанов сердца. Теперь накоплен большой опыт, произведено порядка 35-40 тысяч операций. Наша задача - развивать это направление в России. Минздрав уже второй год выделяет квоты и заботится о необходимом оснащении - сложнейшем оборудовании. В операционной по поводу операции собирается группа специалистов - хирурги, кардиологи, анестезиологи, трансфузиологи. Они решают, где разместить и как лучше подвести клапан, как обезболить больного. Находятся люди, которые позволяют себе макиавеллиевский цинизм: дескать, зачем спасать 85-летних и 90-летних больных? Что им ответить? Пусть представят себе на их месте своих близких. У врача подход один: человека надо спасать всегда. И счастье, что есть такой клапан!

 

 - Да, нельзя сказать, что мы здесь отстали. Держим руку на пульсе, ведущие федеральные центры применяют новейшие технологии. За последний десяток лет российское здравоохранение получило хорошие финансовые вливания, что сказалось и на увеличении продолжительности жизни. Но с 2014 года началось скатывание вниз по всем показателям. В отличие от Западной Европы и США мы пока многое выполняем бесплатно. Российская система ОМС еще в зачаточном состоянии. У них благодаря высокоразвитой страховой медицине такие операции покрываются страховкой. Там в десятки раз больше масштабы. У нас упирается все не только в финансирование, но и нехватку специалистов. И третье, очень важное, - личная профессиональная фанаберия. Она заставляет некоторых врачей производить, я бы сказал, опыты над больными вместо того, чтобы освоить технологии у специалистов.

 

 - Вы лично где учились?

 

 - Весь наш коллектив учился в Руане у Алана Кребье. В течение двух-трех лет группами по 5-6 человек ездили на стажировку, потом к себе приглашали его врачей и других специалистов. Кстати, компания - производитель клапанов, один из которых я держу в руках (не буду ее рекламировать), обязывает потенциального покупателя провести первые 10-15 операций в присутствии собственного проктора (учителя). Если он потом скажет: да, они способны делать дальше, компания вам продаст. Это уже бизнес с другим, гуманным, лицом, который заботится о сохранении своего реноме.

 

 

- Причиной тому неправильный подход к оценке количества врачей и уровня заболеваемости. Она высокая, что неудивительно при суровом прожиточном минимуме. Прежнее представление, что Россия на первом месте по числу врачей на душу населения, ошибочно. У нас не хватает врачей! Сокращение их за период реформ здравоохранения только в Москве на 18 процентов — большой просчет. Все нужно делать с умом. Это спустя какое-то время аукнется повышением смертности, снижением рождаемости и другими проблемами. Человек начнет бояться поликлиники, где остались ну, скажем, непрофессионалы в возрасте до 40 лет.

 

 

 - К сожалению. Придется уезжать в Швейцарию, как в анекдоте, чтобы все начать сначала… В реформировании системы образования допущено немало ошибок. В том числе принятие Болонской конвенции и строгое подчинение глупостям в виде виртуального обучения в здравоохранении, лишение врачей - преподавателей медвузов права клинической практики. Их дело-де только теорией заниматься. Как это? Куратор группы студентов по терапии должен быть лучшим, как было, когда я учился в первом меде. Сегодня два вида обучения разделены и вуз почему-то не имеет права приблизиться к клинике. Ничего хорошего из этого не получится.

 

 - Как вы относитесь к переходу на систему «семейного доктора»? Не возвращаемся ли мы к чеховским Ионычам, земским докторам, на сто с лишним лет назад?

 

 - Да, это шаг назад. В рамках огромной информационной нагрузки и при необходимости развития серьезнейшей логистики в направлении больных функция семейного врача просто не в состоянии обеспечить поставленные задачи. У него не хватит ни сил, ни возможностей. На мой взгляд, самый оптимальный тип построения поликлиники - это терапевт, педиатр, хирург, гинеколог, кожник, невролог на определенное количество населения. Участок должен быть достаточно компактный, чтобы врач мог обслужить какое-то число больных и еще принять в день 6-7 пациентов с экстренными болями, температурой, «сердцем», чем угодно… Это гораздо лучше, чем семейный врач, которого ныне уподобили ветеринару. О них, знаете, как говорят? Ухо, горло, нос, сиська, писька, хвост. Он ведь все должен знать о животных. С человеком так не проходит. Ответственность слишком велика. Нельзя просто выкинуть колоссальные достижения советского периода. Взять хотя бы поликлинические наработки по диспансерным больным. Помню, в начале 90-х годов я привез американцев в Альметьевск (Татарстан), в старую медсанчасть, которую они собирались перестроить. Майкл Дебейки попросил меня сопровождать их. Они тогда впервые столкнулись с советским здравоохранением. Увидели в регистратуре разноцветную радугу корешков «историй болезни», спрашивают: «Что это»? Им отвечают: «Синенькие - это больные туберкулезом, за которыми мы наблюдаем. Им ежегодно проводятся такие-то курсы. Желтые корешки - сахарный диабет. Они получают то-то и то-то. Красные - ревматологические больные…» Чем дальше объясняют, тем шире, до размера тазика, раскрываются глаза гостей. Американцы были сражены: «У вас все есть, вам ничего не надо. Только деньги».

 

 - Есть четкая статистика, которая весьма красноречива. В числе прочего она показывает цифры ожидаемой продолжительности жизни - ОПЖ. Это очень емкий параметр. Сравним ситуацию в России и Европе. В «старых» странах ЕС - 81 год, в «новых» - Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении, близких к нам по ВВП на душу населения, - меньше. Ну и в самом низу - мы. А в 1985 году смертность по ССЗ в СССР была самой низкой в Европе. Когда в 1990-х почти прекратилось финансирование здравоохранения, продолжительность жизни упала до 64 с половиной лет. Увидели катастрофу и начали давать деньги. ОПЖ пошла вверх. После дефолта 1998-го срезали средства - опять вниз. Финансово-экономическая зависимость уровня здравоохранения очень велика. Сейчас финансирование отрасли равно трем процентам от ВВП, а минимально нужно вдвое больше. В США - 14 процентов.

 

 - Денег меньше и что, сразу подскочили все болезни?

- Меньше денег - ниже зарплата, значит, студент не хочет стать врачом. Уменьшается число студентов-медиков. Медсестра не пойдет работать в больницу, где платят 3 тысячи рублей, во всяком случае, в Москве. Как только мэрия столицы повысила зарплату в поликлиниках за счет внебюджетных средств, так сразу вырос уровень медобслуживания. Сегодня это, к сожалению, отменено. Качество снизится, смертность пойдет вверх.

 

 

- Мы создали ее по предложению президента Бориса Ельцина в 1997 году, в следующем году ее утвердили. К сожалению, у нее появилось слишком много нянек, желающих отщипнуть от большого пирога. Программу положили в нижний ящик стола, где она пролежала до прихода Зурабова. Он ее запустил, поменяв название: не «медицина высоких технологий», а «высокотехнологичная медпомощь». Благодаря ей построено немало федеральных центров. Однако сейчас ситуация опять ухудшается. Санкции, средств не хватает…

 

Новые блестящие технологии - это замечательно, но их нельзя растиражировать на всю страну. Денег таких нет. Здоровье населения достигается прежде всего за счет первичного звена и предупреждения заболеваний. Профилактика требует возрождения санитарного просвещения. Чем лучше оснащены и лучше работают поликлиники, тем быстрее больной будет подхвачен для специализированного лечения. Какие бы ни изобретались концепции, главное - это финансирование.

 

 

- На здоровье влияют все условия человеческого существования. Мы лишь года три-четыре назад повели борьбу с табакокурением. Оно вредно и для сердца, так как нередко поражает периферические и брахиоцефальные сосуды, вызывает инсульты. Но особенно - для легких, пищевода, гортани, ротовой полости. Нужен временной лаг, чтобы увидеть, например, уменьшение количества раков легких у мужчин.

 

Очень велика в охране здоровья населения и роль СМИ. В 1996 году Борису Ельцину была сделана операция на сердце, а я даже ее выполнял. За два месяца до нее президент объявил, что он это сделает в России, после чего мгновенно все СМИ раскрыли сущность коронарного шунтирования. Это дало толчок развитию этого направления. Многие главы крупных субъектов Федерации открыли центры коронарной хирургии, появились ангиографические кабинеты. И все население узнало, что можно предпринять при инфаркте или после него.

 

Вопрос коронарного шунтирования упирается в средства, кардиологов, способных на местах поставить диагноз, ангиографическое оборудование. В 1989 году мы сделали 6-8 тысяч операций на открытом сердце, в 1998-м - уже 47-50 тысяч, сейчас около 80 тысяч, а должны - 150 тысяч. В США таких центров гораздо больше, соответственно, больше и самих операций. Поэтому нам здесь еще предстоят серьезные усилия. Тем более что даже американцы не отмечают тенденции уменьшения сердечно-сосудистых заболеваний. ССЗ на первом месте и по риску смерти, и по расходам на лечение.

 

 

- Важна умеренность во всем, самоограничение и никаких «пере». Активный образ жизни. Это рекомендации Гиппократа, который пришел в медицину больным разваленным мальчиком и вылечил сам себя. Стал закаляться, спал с открытым окном и так далее. Дожил до 90 лет. Нужно не терять оптимизма. Философски подходить к неудачам. Избегать стрессов. На них первыми реагируют коронарные и мозговые артерии. Они увеличивают кровотоки, сердцебиение, возникают завихрения в местах разветвления сосудов… И при появлении какой-то симптоматики не думать, что само пройдет, а идти к врачу. Один не устроил, есть второй. Два мнения по поводу одного заболевания помогут найти правильное решение.

 

- Во-первых, я сразу успокоился. Поработал неделю-две и понял, что американские хирурги не обладают каким-то особым знанием, неведомым нам. Они свободнее и смелее благодаря сработанности коллектива, чувству команды и ответственности за общий результат. Очень высокий уровень зарплаты, поддерживаются любые начинания. Но если ты грубо ошибся, безграмотен, то тебе места в профессии не найдется. Ничего не сдашь и никуда не пройдешь, потому что ты опасен для общества.

 

По существу, сердечной хирургии я в России не учился. В моем собственном институте меня не очень хотели видеть в качестве конкурента и не пустили в операционную, когда я попросился в клинике Бориса Васильевича Петровского. Его зам Борис Константинов сказал: «У меня есть свои ординаторы. А ты ушел и ушел». Через месяц я улетел в Штаты, а когда прилетел, то сразу сделал 50 операций. Без единого осложнения. И доказал свою состоятельность…

 

Сегодня у нас немало прекрасных федеральных центров. Я горжусь тем, что мы сделали в Пензенском, Астраханском, Хабаровском центрах. Это мое детище. Там высокий уровень. Ребята работают с утра до вечера. Один центр выполняет 5-7 тысяч операций, сколько в СССР вся страна. Этим можно похвастаться. Хотелось бы больше, потому что потребности пока не закрыты. Мы сегодня больная нация, поэтому решать задачу оздоровления населения за счет сокращения количества сестер и врачей, мне кажется, преступным… Как-то у нас получилось не торжественно. Ну не люблю я фанфар и не могу молчать о том, что меня беспокоит. Я люблю ходить каждый день в операционную. Это мое и любимое, и рабочее, и больное место…

 

Фото Юрия Паршинцева